前　編

講師：臺野 巧先生

今回は、総合診療医を目指す医学生が、
勤医協中央病院の総合診療センター長で研修指導にあたっておられる
臺野先生と２人の研修医に研修の気になることを聞いてみました。

2004年に新医師臨床研修制度が始まり、10年が経ちました。幅広い診療能力を身につけるという初期研修の考え方はかなり浸透してきたと言えます。
また、2017年からは新専門医制度がスタートしますが、その中身はまだまだ学生に知らされていません。

今回は、総合診療医を目指す医学生が、勤医協中央病院の総合診療センター長で研修指導にあたっておられる臺野先生と２人の研修医に研修の気になることを聞いてみました。
１回目の今回は初期研修についてお話をお聞きしました。

初期研修で何を学ぶのか

斎藤光里さん

斎藤　私は4月から6年生です。周囲の友達もそろそろ進路を考えはじめていています。私も友達とお互いに情報交換をしたり、先輩達の意見も参考にしながら初期や後期研修などの進路を考えている最中です。
私は将来、総合診療医を考えているのですが、初期研修の２年間でどのような科を選択して研修すれば将来に活きるでしょうか？

臺野　まず、厚生労働省が定めている初期研修のプログラムには内科や救急、地域研修などの必修科と、自分で自由に科を選んで研修できる選択必修があります。プログラムによって若干違いがあります。

ちなみに勤医協中央病院のプログラムは、かなり幅広くやることを基本にして、２年間でプライマリ・ケアについてしっかり経験できるようにしています。整形外科や精神科、小児科、産婦人科も必修科になっています。その分、自由選択科が少なくなっていますが、必修科を経験すればジェネラルに診られるようになるプログラムになっています。

また、初期研修では必ず経験しないといけない疾患もあります。A疾患とB疾患と言って、A疾患は入院で診る疾患、B疾患は外来で診る疾患のことです。A疾患とB疾患以外にも項目があり、全項目の70％以上をカバーしなければなりません。例えば統合失調症はA疾患なのですが、入院で診るとなると精神科を回らないと、ほとんど診ることが出来ない疾患です。そういうことを考えるとやっぱり精神科は必修にしたほうがいいだろうと思っていて、研修医が無理なく必修科を経験できるようなプログラムにしています。

斎藤　選択必修は１ヶ月の短いスパンで選択してたくさんの科で経験を積むのと、２〜３ヶ月の長いスパンでじっくり１つの科で研修するのと、どちらがよいのでしょうか。

臺野　いい質問ですね。それは、科によって違います。当院に関して言えば、内科の各科については、だいたい２ヶ月以上選択して研修してもらうようにしています。マイナー科は１ヶ月単位でも研修できる科が多いです。あと、科によって、「うちは１ヶ月でいいですよ」とか「２ヶ月以上回ってください」としている科もありますね。

初期研修の実際

斎藤　勤医協中央病院の研修の特徴と研修中の先生の生の声を聞かせて下さい。

小野 敦彦 医師

小野　当院の特徴は、診断能力が身につくところに重きを置いています。例えばERの場合、単純に救急患者さんを振り分けるだけではありません。腹痛で来院されたら消化器の先生に診察をお願いするのではなく、自分で診断をつけてから個別の対応を行うので診断能力は格段につくと感じています。

栃窪　臺野先生もおっしゃっていましたが、ジェネラルな考え方がとっても大事だなと思います。当院は規模が大きめで専門科もたくさんあるのですが、どの先生方も自分の専門以外の病気も普通に診ています。そういう先生の姿を見ていると、「自分の専門外だから診られません」というのは通用しないと感じています。幸い当院は、専門科同士や多職種の垣根を超えた連携ができていて、相談もしやすいです。

臺野　プログラム責任者なので初期研修医にどういう風に成長してほしいかという思いはそれなりに持っています。私たちは、小野先生も言ってくれたような診断能力はもちろん重視しています。多くの臨床研修病院では外来研修をあまりやっていません。

入院の患者さんは診るけど外来の患者さんは診ない研修病院が多いです。当院では救急車でERに運ばれてくる何も診断がついていない患者さんを研修医がファーストタッチで診断をつけていきます。歩いて来院される救急患者さんもいます。ちょっと熱が高いとか、お腹が痛いという、まだ病名がついていない患者さんを初期研修医が診ています。初期研修医には、どういうふうに診断をつけていくかということを指導医がつきっきりで教えます。

実は、教え方がすごく大事です。まず研修医の先生に考えさせて、診断名を発表させます。診断の根拠も大事にしていて、「なぜそういう風に考えたのか」ということも発表させています。答が正しくても思考過程が間違っていたら次の診察は間違ってしまうので、思考過程を大切にして診断能力を高めることを意識して指導しています。

生涯学習の能力を身につける

臺野　巧 医師

臺野　あともう少し大きな視点で見ると、今後、一人の医師として成長していくことを考え、生涯学習者として成長を積んでもらいたいと思っています。初期研修の2年間は幅広い経験を積めるようになりましたが主治医として責任を持って診療に当たるという経験まではできにくい場合もあります。医師は、2年間研修を積めば一人前かといえばそうではないです。

じゃあ10年医師をやれば一人前かといえばそれも違う。医師は常に成長し続けなければいけません。医学の知識を詰め込んで2年間色々経験したとしても、数年経てば古くなってしまいます。医師は経験年数が伸びれば伸びるほど臨床能力は落ちていくという衝撃的な論文がありそのことは証明されています。たくさんある生涯教育の論文を全部集めてメタアナリシス解析したら、そういうことが分かったんです。

そうなると生涯学習ができないといけません。では生涯学習者に成長するにどうしたらいいのかというと、自分の良いところが分かるのはもちろん、自分に足りないところをわからないといけません。自分を振り返って客観視できる能力が必要になってきます。次の自分の課題は何かということがわかり、自分で学習計画を立て、そこに向かっていける。自分がたどった道のりを振り返り、次に活かしてステップアップしていくことを自らできる研修医に育ってほしいという思いがあります。そこが研修医に伝わっているのかはわかりませんが、そういう思いで指導にあたっています。

2年目研修医になった時にminicx（臨床技能評価）というのを行います。後期研修医が模擬患者役をやり、救急外来に患者さんが来たという設定で、2年目研修医が実際に問診をとって、身体診察をして、検査のオーダーを出して、検査結果を診て、アセスメントとプランを指導医の前でプレゼンテーションするという試験です。

栃窪　すごく緊張しました。

臺野　minicx（臨床技能評価）は、まず自分の救急外来での診療能力をどう思うか客観視してもらいます。そして実際に試験をやって、評価を与えて、その後にこれから自分の課題に対してどのような学習計画をたてますかというところまでやってもらいます。それは自己主導的学習者＝生涯学習者として成長していくために、支援するために行なった研修カリキュラムです。プログラム責任者としてそこまで考えています。 「きみは良い、きみはだめ」ということを言うためのものではなくて、自分の良いところも弱点も認識してもらい、克服するためにどのような学習を行うかということを自分で考えてもらうことが大事だと思って行なっています。

研修プログラムの選び方

斎藤　初期と後期研修先を市中病院で行うか、大学医局に入局するか友達同士でよく話をします。先生方はどのように考えておられますか？

小野　難しいですが、専門医は自分の武器として取得したいと思っています。専門医が取得できるのであれば、大学医局、市中病院どちらでも良いと考えています。

栃窪 藍 医師

栃窪　私も正直迷っています。当初は、大学に入局するつもりでしたが、入局しなくてもやっていけるという実状を知りました。いつかは、大学で勉強する機会は必要だとは思っていますが、ずっと腰を据えて大学にいるかは正直悩んでいます。

臺野　プログラムを選ぶときに大事なのは、そのプログラムはどんな医師を育てようとしているのかということを見極めることです。プログラムをつくる側は、「こういう医師を育てたいんだ」というコンセプトが明確になっているプログラムをつくるべきだと思います。そこが、プログラムをつくる上ですごく大切なところです。

プログラムというのは、どの科を何ヶ月回って、次にここの科を経験してということが、プログラムだと思っている方が多いのですが、実はそうではありません。プログラムをつくるとき「こういう医師を育てたい」ということが根っこにないとダメです。はじめに育てたい医師像があって、そのためのプログラムをつくることになります。

例えば、大学病院は高度専門病院になりますので、すごく難しい病気や珍しい病気の患者さんが集まってきます。そのような病気を治療する医師を育てたいのであればプログラムの中に大学病院での研修を入れないと上手くいかないですよね。

私たちが行なっている家庭医療後期研修プログラムは、一般的な家庭医として地域も巻き込みながら地域全体を良くしていく医師を育てようというコンセプトが根っこにあるプログラムです。そのような医師を育てるときに、高度専門化した大学病院の研修はあまり必要ないという話になりますので、私たちの家庭医療後期研修プログラムの中には、大学病院での研修は入っていません。繰り返しますが、どんな医師を育てるのか。そのためのプログラムになっているかということを良く見極めるのが大切だと思います。

後編「2017年から始まる新専門医制度について」

Profile

臺野　巧（だいの　たくみ）
勤医協中央病院・総合診療センター長
初期研修プログラムディレクター
家庭医療後期研修プログラムディレクター
1993年札幌医科大学卒
趣味は、マラソン、旅行、音楽
研修医＆医学生

小野敦彦（おの　あつひこ）
勤医協中央病院１年目初期研修医
進路は悩み中
2014年秋田大学卒
趣味は、ボクシング、筋トレ、バンド
　　

栃窪藍（とちくぼ　あい）
勤医協中央病院２年目初期研修医
心臓外科志望
2013年山形大学卒
趣味はピアノ演奏

斎藤光里（さいとう　ひかり）
札幌医科大学5年
総合医志望
趣味は、ダンス部、旅行（カナダ、イタリア、タイ、フィリピン、ドバイ）